本文分三部分，上篇討論我國現狀：雖然生物醫學模式已經落後過時，新的生物-心理-社會-環境醫學模式已經產生，但目前我國醫療衛生領域仍然深受生物醫學模式影響。新醫改近期重點實施方案處處可見生物醫學模式思維的影子。上篇已發表在本雜誌<健康研究>2009年6月,29卷第三期171-176頁。中篇從歷史的角度回顧解釋人類健康-疾病現象的醫學模式的演變史，下篇將醫學模式轉變放在近代和現代史的大背景下探討國人至今還受過時落後的生物醫學模式影響的原因，提出如何擺脫生物醫學模式的束縛，完成醫學模式轉變的建議。】
要理解為什麼落後過時生物醫學模式還在統治我國醫療衛生領域，我們有必要回顧主要醫學模式的演變過程，並將醫學模式在中國的演變史放在近代和現代史的大背景下進行思考和探討，以期找到病源，徹底治本。醫學模式是人類解釋健康-疾病現象的信仰系統。歷史上有代表性的主要醫學模式有：1）超自然的“神道醫學”模式，見諸於所有古代文明。在醫學的最原始階段，人類用神靈或魔鬼來解釋健康-疾病現象。祈禱和驅邪是當時維護健康，治療疾病的主要手段。2）來源於實踐的經驗醫學模式，有代表意義的是《黃帝內經》中的陰陽平衡學說與《希波克拉底文集》中的體液平衡學說。醫生的具體治療手段主要是提供關於生活方式治療的意見，給予非特異性的藥物和其他輔助手段來支持身體功能的恢復，緩解疾病的進程。3) 以生物醫學為基礎的理性醫學模式，認為最重要的醫學問題必須在微生物中求得解決，健康與疾病的問題必須用生理學和生物化學的實驗結果來回答。4）多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式，認為疾病的產生除了生物學原因之外，人的心理、社會、環境因素也會發揮很大影響。由於歷史的原因，中國目前基本沒有實現醫學模式的轉變。
To understand why the out-of-the-date biomedical model is still dominant China’s health care system, we need to review the evolution process of major medical models in human history，to put it into considerations under the Chinese historical background so as to identify the cause of the phenomena and to solve the problem. Medical model is a belief system that human beings use to explain health-disease phenomena.  The representative medical models in the human history are: 1) super-natural model that can be seen in all ancient civilizations. In many ancient societies, the spirits and gods were believed to make their presence known through disease. 2) experience-based medical model that originated from clinical practice. The representatives are the Ying-Yan Balance theory from 《Yellow Emperor 's Inner Canon》and the theory of an imbalance in the body of the four humours from 《Hippocratic Corpus》. The concrete treatments from physicians were mainly to provide suggestions regarding to lifestyle changes and to provide non-specific medications and other methods to support recovery of the body functions and delay of the disease process. 3)  Biomedical based rational medical model that believe the solutions of the most important medical issues must be solved by microbiology, the problems relating to health-diseases must be solved based on the experimental results from physiological and biochemistry. 4) Multiple factors, multiple diseases based Bio-Psycho-Social-Environmental Model that believes the disease is caused not only by biomedical factors but also by physiological factors, social factors, and environmental factors.  Due to historical reasons, China today does not complete medical model paradigm shift.
為什麼國人至今還受過時落後生物醫學模式的影響？
為什麼發達國家早在35年前（1974年）就開始實現醫學模式的轉換（以加拿大政府拉龍德報告為標誌），改變觀念，拋棄落後的生物醫學模式，以生物-心理-社會-環境醫學模式指導國民的健康維護和健康改善並取得舉世矚目的國民健康成就，而我國從決策者，醫護人員到媒體，普通老百姓至今還基本停留在落後的生物醫學模式思維裏，用陳舊過時的觀念指導行動，以至於今天還在犯發達國家曾經犯過現在正在糾正的觀念和政策錯誤？為什麼我國從1950年就確立了“預防為主”的衛生工作方針【1】，59年後的今天主流媒體還在歡呼新醫改方案“為全體國民描繪出一幅病有所醫的新圖景” “標誌著中國人將邁進一個‘病有所醫’的時代”？ 【2】為什麼早在上世紀80年代中國有識之士就已經開始呼喚醫學模式的轉變，【3】29年後的今天落後過時生物醫學模式對我國醫療衛生領域的統治反而變本加厲？要真正認識目前發生在神州大地上的這種現象，從根本上改變觀念，我們有必要對解釋人類健康-疾病現象的醫學模式的演變史做一簡單的回顧，並將醫學模式在中國的演變史放在近代和現代史的大背景下進行思考和探討，以期找到病源，徹底治本。因為在歷史發生巨變的時期，往往是觀念的改變先於其他改變。沒有三十年前的解放思想，轉變觀念，就不會有今天中國因改革開放而帶來的巨大成就。在醫療衛生領域，觀念錯了，一錯皆錯。如果每個人都只盲目地關注疾病，疾病必將折磨每個人。在21世紀的今天，我們應該明智地與時俱進，選擇建立在科學基礎上的生物-心理-社會-環境新醫學模式指導我們的行動，全力維護和改善每個人的健康，每個人都科學地管理健康，健康必將伴隨每個人。
人類健康-疾病模式演變的歷史回顧
通常人類用特定的模式來解釋各種自然現象。模式，就是用於解釋自然現象，消除困惑的信仰系統。【4】醫學模式就是人類解釋健康-疾病現象的信仰系統。在人類的歷史長河中，用於解釋健康-疾病的醫學模式經過多次變遷，反映了人類認識自然的螺旋式上升的演進過程。下麵選擇歷史上有代表性的主要醫學模式做一簡單回顧。
人類早期對健康的認識是從疾病開始的。當時人類認為沒有疾病[1]就是健康。那麼什麼是疾病呢？從最早的醫學模式來看，疾病其實是一個語言學上的辭彙，用來稱呼有人類以來就存在的，可能發生在社會任何成員身上的一類特有的，影響到人類的生存和發展的現象。12 000年前的史前文化認為，疾病這種現象是由體外邪魔侵入人體產生的。【8】把邪魔從體內驅除出去就可以治療疾病，恢復健康。考古學中發現古人類頭蓋骨上的小洞就是當時巫醫使用顱骨環鑽術（trephination）為病人驅除邪魔的證據。【9】3 800年前的巴比倫和亞述時期，人類健康被認為是上帝的恩賜，疾病是來自上帝的懲罰。這種健康-疾病觀念在希伯來人中一直延續到3 000年前。【9】可以說，在醫學的最原始階段，人類認為健康-疾病現象是由神靈或魔鬼造成的。因此，祈禱和驅邪是當時維護健康，治療疾病的主要手段。有學者將見諸於所有古代文明的這類超自然的醫學模式稱為“神道醫學”。【10】
大約在2 500年前，西方醫學之父希波克拉底（Hippocrates）誕生於希臘愛琴海東南面的科斯島。希波克拉底和他的追隨者挑戰了幾千年以來占主導地位的神道醫學，首開經驗醫學之先，認為疾病不是神靈或魔鬼等人體以外的超自然因素所導致的，而是有其人體自身存在的自然原因，這些自身的原因是可以探知的。【10】希波克拉底認為“人體包括血液，黏液，黃膽汁和黑膽汁。正是這四種成份構成了人體的健康和病痛。健康就是這四種物質相互之間在濃度和數量上都處於合適的比例並且相互融合的一種狀態。”四種體液分別代表四種元素與器官，其成分比例隨季節和年齡的變化而變化。“所有的人類疾病都是由膽汁和黏液產生的。膽汁或黏液，無論其中哪一種變得過濕，過幹，過熱或過冷就會致病，而引起上述變化的因素有食物，飲料，勞累，外傷，氣味，所見所聞的刺激，縱欲以及冷熱等等。”【11】希波克拉底的名著《空氣、水和地方》提出不健康狀態或疾病是人與環境不平衡的結果，認為環境—包括氣候、土壤、水、生活方式及營養所導致的體液失衡，是導致古希臘人生病的主要原因。這充分體現了古希臘時代的整體醫學（Holistic Medicine）觀。【12】既然疾病是由於體液失衡引起的，就可以通過改變飲食和環境來控制引起體液失衡的原因而達到恢復健康的目的。具體手段有導瀉，催吐，靜脈放血，食養法，灼療法，藥物，運動鍛煉和外科手術等。據考證，流傳至今的《希波克拉底文集》並非一人一時之作，而是一批追隨者經過至少一百年的努力，融入了同時代其他希臘名醫的成就而寫成的。【10，13】同一時期稍早的希臘哲學家恩培多克勒提出宇宙萬物由水、土、氣、火、四種基本元素構成。生命是由一種獨特的“元氣（靈氣）”來維持的。元氣運行全身，借助氣管與外界相連，維持生命的平衡。學界相信這一理論對希波克拉底的體液平衡學說有重要影響【10】
無獨有偶，在大約相同或稍早的時期，中國的醫家也在與疾病鬥爭的長期實踐中從神道醫學進入經驗醫學。大約在2 400年前，中國眾多醫家經過長期的努力，編撰了大型傳世醫學理論著作《黃帝內經》，對中醫學理論體系（陰陽五行、五運六氣、藏象經絡、病因病機、治則治法，預防養生以及在上述理論指導下的辨證論治）的構建產生了重要而深遠的影響。《黃帝內經》認為，人體正常的生命活動過程體現了陰陽平衡。疾病就是因為內因和外因破壞了人體的陰陽平衡而導致的。人體受自然界的影響會相應地產生生理上的適應和病理上的反應。中醫認為，正氣存內，邪不可幹。“夫百病之生也，皆生於風寒暑濕燥火”，太過或不及的風、寒、暑、濕、燥、火就是“六淫”，六淫致病。同時，內傷七情也可致病。七情指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。七情在一般情況下屬於正常生理現象，但波動過於激烈或持續過長，就會導致機體多種功能紊亂而生病。因此，治療疾病必須“治病求本”，“調整陰陽”，“急則治其標，緩則治其本”，“治未病”和“扶正祛邪”等。【14】
比較東西方建立在經驗基礎上的醫學模式和醫學理論體系，我們可以發現，中醫學的整體觀與古希臘醫學的整體醫學觀；《黃帝內經》中的陰陽平衡學說與《希波克拉底文集》中的體液平衡學說；源自思想家左丘明的中醫五行學說（水、火、木、金、土五元素）與古希臘哲學家恩培多克勒的四元素學說（水、土、氣、火）；中醫學中的“氣”或“元氣”與恩培多克勒的“元氣”或“靈氣”；中醫學“治病求本”，“調整陰陽”和“扶正祛邪”的治則治法與古希臘醫學“通過改變飲食和環境來控制引起體液失衡的原因而達到恢復健康”的治療原則都有著驚人的相似之處。
客觀地看，無論是東方還是西方，在十九世紀自然科學迅猛發展之前，建立在臨床實踐基礎上的經驗醫學模式對疾病的理解都十分籠統，“知其然不知所以然”，醫生只能是根據自己對患者的觀察和分析，結合自己或他人的經驗，採用籠統的“調整陰陽”，“扶正祛邪”，“控制引起體液失衡的原因”來指導治療，因為沒有針對性的，立竿見影的診斷和治療手段，只能強調通過飲食調理，按摩、鍛煉、養生等自然途徑來促進康復。醫生的具體治療手段主要是提供關於生活方式治療的意見，給予非特異性的藥物和其他輔助手段來支持身體功能的恢復，緩解疾病的進程。通過提供健康生活方式的建議來維護健康的模式（正氣存內，邪不可幹）是當時最主要的醫學實踐之一。【10，15】
然而，建立在臨床經驗之上的西方體液平衡醫學模式或東方陰陽平衡醫學模式對因生育所導致的母嬰死亡率高問題和控制傳染病流行的問題都基本上無能為力。19世紀初，西方25%的兒童活不過二歲，50%以上的兒童活不過十歲，嬰兒死亡率在200-300%0之間。在美國，1912年孕產婦死亡率是十萬分之六百多，嬰兒死亡率是千分之一百多。十四世紀的鼠疫大流行，在五年時間裏奪去了歐洲二千五百萬人的性命。隨著工業化和城市化的進展，傳染病對人類的健康威脅越來越大。1854年，倫敦一條街周圍霍亂暴發，曾經出現過5天內死亡127人，三周內死亡500人的悲劇。【10，16，17，18】中國20世紀上半葉有記錄的主要鼠疫流行就發生了27次，幾乎遍佈全國，至少死亡38萬人。福建省1945年鼠疫流行，發病24  914人，死亡19 376人。【19】有學者研究醫學史後發現，西方是在19世紀現代微生物和免疫學誕生之後才實現了對傳染病的有效控制；中國則是在20世紀下半葉才真正實現了對傳染病的有效控制。【19】
 經驗醫學模式統治醫學界2 000多年。直到十九世紀才被以生物醫學為基礎的理性醫學模式所逐漸取代。十九世紀早期，在政治和社會變革及文化思潮的影響下，唯物主義開始佔優勢並促進了自然科學和技術的發展，隨之新的理性醫學概念和生物醫學模式開始出現：最重要的醫學問題必須在微生物中求得解決，健康與疾病的問題必須用生理學和生物化學的實驗結果來回答。自1675年列文虎克使用顯微鏡後，細菌學和病理學等學科開始飛躍，帶來了醫學模式上的革命。主流社會徹底拋棄了主導西方醫學二千多年的體液平衡經驗醫學模式，“單因單病”和“病在細胞”的生物醫學模式開始主導西方醫學：每個病都有相對應的精確病因（從籠統的失衡概念到具體的細菌，病毒，營養素缺乏等）和病變部位（從泛泛的大臟器到細胞和分子水準），疫苗，藥物和手術是治療疾病最好的方法。十九世紀末巴斯特和科霍等發現了病原微生物如霍亂弧菌、傷寒桿菌、鼠疫桿菌等。二次世界大戰以來細菌學，免疫學和現代藥物學的最新進展應用到有組織的公共衛生領域，使人類首次主動地控制了許多人類一直只能被動無奈受害的傳染病如鼠疫、霍亂、傷寒、黃熱病、白喉，百日咳，破傷風，痢疾、肺結核，麻疹，風疹等。由於細菌學幫助人們在微觀世界裏找到了許多疾病的發病原因，於是就給人們帶來了一個印象：好像所有的疾病都是由細菌或病毒引起的，通過化學和生物學手段找到殺死細菌或病毒的藥物就能解決問題。【16】1908年埃裏奇（Paul Ehrlich）發現治療梅毒的有效藥物灑爾佛散（Salvarsan），1930年代發現磺胺類藥物。1940年代，佛來明（Alexander Fleming）發現青黴素，瓦克斯門（Selman Waksman）發現鏈黴素。這些發現和隨後大量各種抗生素的發現，的確為傳染病的治療提供了威力強大的武器。對於化學品在身體內所起作用的知識根本地改變了現代治療學的方向。隨著疫苗，抗生素，加上營養改善和整體生活水準的提高，導致了歐洲和美國傳染病發病率和死亡率及孕產婦死亡率和嬰兒死亡率大幅度下降，人的平均期望壽命顯著增長。【17】
然而，建立在近代自然科學基礎上的生物醫學模式追求因果性規律，把理性片面發展為“工具理性”，用“觀察，假設，求證，結論”的邏輯對生命過程進行越來越細緻的分析，完全背離了理性的完整性，使得健康-疾病的過程很容易被誤解為一系列精密的機械和化學步驟的總和，生物因素（甚至是理化因素）決定一切。人體各部分的有機整合，人與環境的互相影響，軀體，精神和社會的和諧關聯都不見了，人的醫學被還原為普通意義上的生物學，還原為生物物理學和/或生物化學，甚至進一步還原為非生物學意義上的物理學和化學。經驗醫學中的寶貴的整體醫學觀在生物醫學模式控制傳染病的凱歌聲中無情地拋棄了。然而，人並不是單純的生物人，人的社會屬性決定了人的健康-疾病狀態決不會僅有生物屬性所決定，更多的是由其社會屬性所決定。【10，20，21】即使是傳染病的發生和流行，也受許多非生物學因素影響，如國際和國內旅遊，生物恐怖，醫院感染，移民和城市化等【22】。英國流行病學家馬默特經過25年的研究發現，社會地位越高的人，健康水準越高。當人們的物質生活水準超過一定的閾值後，能夠在多大程度上掌握自己的人生和參與社會生活直接影響到人們的健康、幸福和長壽。在美國首都華盛頓，從市中心到相鄰的馬里蘭州蒙哥馬利縣，每隔1.6公里，居民的預期壽命就相差1.5歲，居住在兩端的黑人貧民和白人富翁，預期壽命相差20年。【22】自20世紀下半葉開始，隨著人類文明的發展和現代化的進程，影響健康的非生物醫學因素越來越多，在健康-疾病的動態平衡關係中越來越重要。生物醫學模式驅使的現代醫學高度專業化，分科化和局部化的弊端開始越來越明顯【10】上世紀50年代，發達國家基本上控制了傳染性疾病和感染性疾病之後，心臟病和惡性腫瘤等慢性非傳染病開始威脅人類的健康。單因單病的生物醫學模式指導不了慢性病的防治。科學家開始研究新問題，總結新經驗，始於1940年代的以弗蘭明漢心臟研究[2]為代表的對心血管疾病的研究和始於1950年代的以杜爾和希爾的吸煙和肺癌關係研究[3]為標誌的對癌症的研究為現代醫學對非傳染病採用預防和干預健康危險因素[4]的新途徑提供了大量可靠的科學根據。到1970年代，已經有足夠的科學證據提出“健康危險因素”的概念和“多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式”。【28】新醫學模式認為，疾病的產生除了生物學原因之外，人的心理、社會、環境因素也會發揮很大影響。因此，對於國民健康來說，最重要的不僅僅是醫療，還包括改變自然和社會環境及調動人們維護自身健康的積極性，改變不健康的行為和習慣。我們追求的應該是健康，不應該是僅僅看病。始於1940年代，因健康新需求和科學新進展所產生的多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式，到上世紀七十年代基本成熟。在多因多病的生物-心理-社會-環境新醫學模式的指導下，西方從決策者、醫護人員到媒體和普通老百姓都積極維護自己的健康，抽煙，酗酒，缺少運動，高膽固醇和高血壓等健康危險因素已經成為西方家喻戶曉的名詞。通過預防和控制心血管疾病，從1972年到2004年，美國心血管病的死亡率下降了58%。【29】   
應該指出的是，西方醫學在近代實現醫學模式轉變的過程中醫學教育起到了舉足輕重的作用。美國1910年的福勒斯納（Flexner）報告對建立美國和加拿大的現代醫學教育制度和實現從經驗醫學模式向生物醫學模式轉變過程中的影響是巨大的。由於該報告的發表和建議落實，美國和加拿大的醫學院校從1910年的155所下降到1935年的66所。福勒斯納報告的作用在今天被公認是在北美洲創立了一個延續至今的先進的醫學教育模式。這個模式是建立在當時十分先進的生物醫學模式的基礎上的，強調醫學長學制精英教育，醫學教育與醫學科學研究緊密結合，政府和學術團體對醫學院校的管理和規範等。【30】應該說，福勒斯納報告促進了西方主流社會實現醫學模式的轉換，徹底拋棄了主導西方醫學二千多年的體液平衡經驗醫學模式，使西方醫學能夠輕裝上陣，逐漸地成為今天全球現代醫學的主流,以至於我們往往會下意識地將現代醫學和西方醫學等同起來。需要指出的是，西方醫學在十九世紀實現醫學模式轉變的過程中，矯枉過正，開始忽視了經驗醫學模式中寶貴的整體醫學觀。然而，在上世紀七十年代現代醫學實現從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式的轉變中，整體醫學觀重新被予以重視。而中國由於歷史的原因，醫學在上世紀上半葉並沒有與世界醫學接軌，沒有條件全面交流分享世界醫學的新進展，沒有機會系統地接受生物醫學模式，沒有能力和條件擺脫經驗醫學加在我國醫學界的沉重負擔，沒有條件和資源建立統一的醫學教育系統。雖然上世紀下半葉我國開始建立醫學教育系統，但走了不少彎路。在西方發達國家已經開始從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式的轉變時，我們還沒有完成從經驗醫學向生物醫學模式的轉變。由於觀念上的落後，認識上的偏差，以及受十分落後的經驗醫學模式的束縛，從上世紀下半葉至今我們從決策者到醫護人員，到老百姓在行動上都採取了許多完全違法科學原理，南轅北轍的措施，造成中國今天仍然被過時落後的生物醫學模式統治的不幸局面，出現了中國在和平崛起後卻是健康資源一方面十分緊缺，一方面十分浪費的既奇怪又矛盾的現象。具體分析討論和建議將在下篇中展開。